 2.1. 67Ga-citrát |
|
|
67Ga-citrát byl zaveden do onkologické diagnostiky v 70. letech minulého století.
67Ga je chemicky analog iontu železa. Je to cyklotronový produkt s fyzikálním poločasem 78 hod.
Emituje záření gama o čtyřech rozdílných energiích 93 keV (40 %), 184 keV (24 %), 296 keV (22 %) a 388 keV (7 %), při zobrazování pomocí scintilační kamery se využívají jen fotopíky ve scintilačním spektru odpovídající prvním třem energiím.
2.1.1. Mechanizmus akumulace v nádorech
Mechanizmus akumulace tohoto radiofarmaka v nádorech nebyl doposud zcela objasněn. Po nitrožilní aplikaci se 67Ga-citrát váže na transportní bílkovinné nosiče transferin, který je zodpovědný za transport železa, a laktoferin s vyšší afinitou k nádorům. U rychle proliferujících nádorů s vysokou úrovní syntézy DNA vede zvýšená aktivita transferinových receptorů CD 71 ke zvýšenému navázání 67Ga-citrátu v nádorové tkáni. Mechanizmus akumulace je však zřejmě komplikovanější a bude závislý na dalších faktorech, jako např. na permeabilitě novotvořených kapilár, nitrobuněčném pH v nádorech aj.
2.1.2. Farmakokinetika
Asi 15 % až 25 % podané aktivity 67Ga-citrátu se vyloučí během 24 hod. po nitrožilní aplikaci ledvinami, poté se stává hlavní cestou exkrece gallia střevo. Fyziologická koncentrace v abdominální oblasti znesnadouje detekci zde lokalizovaných nádorů. Proto se někdy doporučuje před vyšetřením připravit pacienta podáváním laxativ nebo klysmaty, což snižuje aktivitu radiofarmaka ve střevě. Při interpretaci scintigramů může pomoci v odlišení střevního obsahu radiofarmaka sledování jeho dynamiky v časových odstupech, kdy radioaktivní látka obsažená ve střevech mění s časem svou lokalizaci, zatímco v nádorech svou polohu nemění.
2.1.3. Normální biodistribuce
67Ga-citrát se fyziologicky akumuluje (kromě ledvin v prvních 24 hod. po aplikaci a později ve střevech) obecně ve tkáních s velkou koncentrací laktoferinu. Orgány s fyziologickou akumulací gallia jsou slinné a slzné žlázy, nosohltan, kostní dřeo, slezina a játra. Někdy vidíme zvýšenou koncentraci gallia v prsech, zvl. u pacientek užívajících kontraceptiva nebo v laktaci. Normálně je galliem zobrazen rovněž thymus u mladých jedinců (asi do 18 let). častá je dále fyziologická kumulace gallia v epifýzách dlouhých kostí. Znalost uvedené fyziologické akumulace 67Ga-citrátu je nezbytná ke správné interpretaci scintigramů.
2.1.4. Možné zdroje chyb při interpretaci galliových scintigramů
Je důležité si uvědomit, že kromě nádorů se 67Ga-citrát akumuluje v zánětlivých procesech, v čerstvých operačních ranách či místech po punkcích (až 1 týden). Někdy lze pozorovat zvýšenou koncentraci gallia v plicních hilech, obzvláště u kuřáků, ale také po chemoterapii nebo radioterapii. Po chemoterapii se může někdy objevit hyperplazie thymu, který je pak na galliových scintigramech vizualizován a může být chybně interpretován jako patologický nález. Důležité je rovněž vědět, že podání paramagnetické kontrastní látky gadolinia, používané při zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), může být příčinou snížené koncentrace gallia v patologických lézích, a proto by galliová scintigrafie neměla být prováděna nejméně 24 hod. po jeho aplikaci.
67Ga-citrát se akumuluje pouze ve viabilních nádorových buokách. Po chemoterapii nebo radioterapii jeho akumulace v nádorech klesá a tento pokles může být dočasný. Proto se lze nesprávné interpretaci scintigramů vyhnout provedením galliové scintigrafie před terapií nebo 3 až 4 týdny po terapii.
|
| Indikace |
Galliová scintigrafie je využívána zejména ke zjišťování stadia maligního onemocnění ("staging"), časné detekci relapsů po terapii a posouzení eventuální progrese choroby.
Hlavní indikací tohoto radiofarmaka je Hodgkinova choroba a nehodgkinské lymfomy. Možnou další indikací jsou karcinomy plic.
Lymfomy
Ve srovnání s konvenčním rtg vyšetřením a CT je galliová scintigrafie při zjišťování stadia onemocnění považována za přesnější metodu, protože obě radiodiagnostické metody často podhodnocují rozsah onemocnění. Integrální součástí vyšetření 67Ga-citrátem by měla být SPECT, která senzitivitu metody zřetelně zvyšuje, což může vést ke změně v hodnocení stadia onemocnění a následně i způsobu terapie. Nejvýtěžnější je metoda v posouzení maligních lymfomů v oblasti mediastina, nejmenší výtěžnost je udávána v oblasti břicha.
Byla prokázána výborná korelace mezi stupněm malignity a intenzitou akumulace 67Ga-citrátu u maligních lymfomů. Galliová scintigrafie je také velmi užitečným vyšetřením v posouzení odpovědi na terapii. časná detekce relapsu onemocnění je velmi důležitá, protože terapie je u nemocných s minimálním rozsahem onemocnění efektivnější. Lze tedy galliovou scintigrafii využít jako prognostického indikátoru. Poměrně vysoké procento nemocných může mít relaps v nových lokalizacích ve srovnání s obdobím před terapií, což podtrhuje důležitost provádět vždy celotělovou scintigrafii.
Galliová scintigrafie může sloužit rovněž k detekci lymfomů v neobvyklých lokalizacích, např. v mozku, ve skeletu nebo ve štítné žláze.
Lymfomy s nižším stupněm malignity ("low-grade" lymfomy) mohou mít nízký stupeo akumulace gallia a k jejich detekci se doporučuje použít jiných radiofarmak (201Tl-chlorid nebo 99mTc-MIBI).
 |
| Celotělová scintigrafie 67Ga-citrátem u pacienta s vícečetnými ložisky non-hodgkinského lymfomu. |
Karcinomy plic
Všechny histologické typy bronchogenních karcinomů vykazují relativně vysokou akumulaci 67Ga-citrátu. Zatímco může být pomocí gallia detekováno okolo 90 % primárních plicních tumorů, publikované informace týkající se využití metody ke zjištění stadia nádoru jsou kontroverzní. Přestože rutinní používání galliové scintigrafie nelze pro "staging" plicních karcinomů doporučit, může toto vyšetření poskytovat důležité prognostické informace, které nelze získat při vyšetření pomocí CT. Vyšší akumulace gallia koreluje s incidencí metastáz a kratší dobou přežívání pacienta. Gallium má i zde unikátní roli v hodnocení poterapeutických mas (odlišení fibrotických změn od rezidua nádoru).
Význam galliové scintigrafie v detekci ostatních maligních nádorů 67Ga-citrát se akumuluje v řadě dalších maligních nádorů, např. v melanomech, hepatocelulárních karcinomech, sarkomech, nádorech varlat, myelomech, nádorech hlavy a krku, neuroblastomech aj. Literární údaje o diagnostické přesnosti gallia v jejich detekci jsou však značně kontroverzní, užitečnost galliové scintigrafie u nemocných se zmíněnými typy nádorů nebyla zatím jednoznačně demonstrována.
|
|
Zvolené kapitoly :