 7.2. Detekce SLU |
|
|
V současné době se k detekci SLU používají dvě základní techniky - vizuální pomocí izosulfanové modři nebo radionuklidová pomocí 99mTc-koloidů.
Metoda s použitím izosulfanové modři
Při tomto vyšetření se obvykle před zahájením operace aplikuje do okolí nádoru intrakutánní, subkutánní nebo peritumorózní injekcí 1,5 - 2 ml modrého barviva (sulfanum ceruleum - patent blue dye, Patentblau). Modř odtéká lymfatickými cévami a následně zabarvuje lymfatické uzliny ve svodném povodí. Určení SLU vyžaduje vypreparování přívodné lymfatické cévy a nalezení uzliny, do které tato céva ústí. Jde tedy o postup dosti náročný na operační techniku. Metoda není navíc samostatně použitelná u maligních melanomů na trupu, protože variabilita lymfatického řečiště v této oblasti neumožouje zcela spolehlivě určit skutečné svodné lymfatické povodí.
Detekce SLU lymfoscintigrafií s následným radiačně navigovaným chirurgickým výkonem.
99mTc-koloid o velikosti částic mezi 80 - 250 nm se aplikuje do okolí nádoru intrakutánně, subkutánně nebo peritumorózně. Po podání preparátu je lymfoscintigrafií sledován tok radiofarmaka lymfatickým řečištěm a následné vychytání preparátu v SLU. Na rozdíl od patentní modři je radiofarmakon vychytáno v SLU, uzliny vyššího řádu se zobrazují jen nepravidelně a zřetelně chaběji. Lymfoscintigrafií je tedy provedeno zmapování systému lymfatických cév a je určena poloha SLU. Poloha SLU se zakreslí na kůži pacienta.
Na operačním sále je během extirpace sentinelové uzliny detekováno gama záření vycházející ze SLU pomocí speciální ruční sondy opatřené malým detektorem. Chirurg při operaci cíleně vyhledává strukturu obsahující radiofarmakon o velmi malé aktivitě, tento postup je označován jako výkon radiačně navigované chirurgie. Tento chirurgický výkon lze provádět ve stejný den jako scintigrafii nebo následující den po aplikaci radiofarmaka. Přínosem tohoto postupu je výrazné zjednodušení operace při současně zlepšené spolehlivosti určení SLU.
Většina pracovišť používá kombinované techniky s izosulfanovou modří i radioaktivně značeným koloidem, kdy modř již neslouží jako prostředek určující průběh operačního výkonu, ale pouze umožouje lepší vizualizaci lymfatických uzlin.
Při detekci SLU je nutno mít trvale na zřeteli, že metoda přímo nedetekuje metastatický proces jako je tomu u většiny ostatních vyšetřovacích metod, ale má za cíl určit uzlinu, která by mohla být tímto procesem s nejvyšší pravděpodobností postižena.
Vlastní průkaz metastáz provádí až patolog, který SLU pečlivě vyšetřuje větším počtem řezů při eventuálním použitím dalších speciálních metod (např. imunohistochemického barvení).
Z výše popsaného postupu vyplývá, že k provádění tohoto způsobu detekce SLU je zapotřebí multidisciplinární tým pracovníků, který je tvořen onkologem, lékařem z pracoviště nukleární medicíny, chirurgem a patologem.
Kontraindikací vyšetření sentinelových uzlin jsou stavy po předchozích operačních výkonech ve svodných lymfatických povodích nebo po ozáření těchto oblastí. V obou těchto situacích lze předpokládat těžkou alteraci lymfatického řečiště, při němž by vyšetření SLU nebylo proveditelné. Samozřejmě je zbytečné provádět detekci sentinelových uzlin pacientů s jasnými známkami metastatického procesu v uzlinách (palpovatelné zvětšené uzliny, sonografie atd.), v tomto případě by se dokonce sentinelová uzlina destruovaná maligní tkání tumoru ani nemusela zobrazit.
|
|
Zvolené kapitoly :