 5.1. Zobrazování somatostatinových receptorů |
|
|
Somatostatin je přirozeně se vyskytující neuropeptid, který je syntetizován a uvoloován endokrinními nebo nervovými buokami v různých orgánech, zejména však v hypotalamu. Somatostatin má celou škálu farmakologických účinků včetně inhibice sekrece růstového hormonu (somatotropinu). Protože je v mnoha neuroendokrinních i neendokrinních nádorech vysoká koncentrace somatostatinových receptorů, mohou být značené somatostatinové analogy využívány k jejich zobrazení. Takto lze detekovat primární nádory i metastázy.
Neznačené analogy somatostatinu se v klinické praxi využívají také v terapii různých nádorů k inhibici jejich růstu.
|
| Radiofarmakon |
111In-pentetreotid (OCTREOSCAN)
|
| Způsob aplikace |
Po nitrožilní aplikaci 110 až 220 MBq 111In-pentetreotidu ("OctreoScan") za 4 a 24 hod. následuje celotělová planární scintigrafie (a dle potřeby i SPECT). V případě suspektního nálezu na scintigramech za 24 hod. po aplikaci radiofarmaka se obvykle provádí vyšetření i za 48 hod. SPECT velmi často může zvýšit senzitivitu detekce zejména v případech abdominálně lokalizovaných nádorů, kde může fyziologická depozice radiofarmaka v ledvinách, slezině a často ve žlučníku ztížit vizualizaci nádorů v oblasti pankreatu a duodena.
|
| Indikace |
Základní indikace :
Neuroendokrinní nádory
karcinoid,gastroenteropankreatické tumory (gastrinom, inzulinom, glukagonom a VIPom)
neuroblastom, feochromocytom/paraganliom, medulární karcinom štítné žlázy (MTC)
malobuněčný karcinom plic, adenomy hypofýzy, meningeomy, nediferencované apudomy
Lymfom
Karcinom prsu
Melanom
Neuroendokrinní nádory
OctreoScan je indikován ke scintigrafické lokalizaci primárních a metastatických neuroendokrinních nádorů, které nesou somatostatinové receptory. Protože koncentrace somatostatinových receptorů se může u různých nádorů lišit, může se lišit i senzitivita SRS v detekci těchto typů nádorů. Neuroendokrinní nádory jsou často malé a rostou pomalu, což může znesnadoovat jejich detekci. Funkční zobrazování pomocí OctreoScanu je dostatečně senzitivní, aby umožnilo i detekci malých primárních nádorů a jejich metastáz.
a) Karcinoidy mohou vyrůstat z neuroendokrinních buněk celého těla, ale jsou nejčastěji lokalizovány v gastrointestinálním traktu (GIT). Jsou nejčastěji se vyskytujícím neuroendokrinním nádorem zažívacího traktu (tvoří asi 50 % všech gastrointestinálních endokrinních nádorů). Karcinoidy můžeme nacházet kdekoliv v GIT, ale nejčastěji v apendixu, ileu a rektu. Mohou metastázovat, zejména však ty, které mají velikost nad 2 cm. V době stanovení diagnózy jsou metastázy přítomny až ve 30 % případů. Jedná se většinou o metastázy do regionálních lymfatických uzlin, jater, peritonea a kostí.
Karcinoidy nejčastěji secernují serotonin. Hypersekrece serotoninu buokami karcinoidu způsobuje řadu klinických příznaků (např. kožní "flush", průjem, bronchokonstrikce a pod.). Symptomy jsou přítomny jen u 10 až 40 % pacientů.
SRS je zejména užitečná pro pacienty s karcinoidem tenkého střeva, jehož lokalizace je konvenčními metodami velmi obtížná. Zobrazení tumoru není závislé na jeho lokalizaci ani na hormonální hypersekreci a celotělová scintigrafie umožouje lokalizaci vzdálených metastáz. Senzitivita detekce karcinoidu a jeho metastáz pomocí SRS je udávána mezi 80 a 100 %.
SRS může poskytnout řadu důležitých informací a je obvykle využívána :
- k lokalizaci nádoru a jeho metastáz
- k detekci resekovatelných nádorů, které nebyly rozpoznány konvenčními zobrazovacími metodami
- k zabránění chirurgické terapie u pacientů, jejichž nádor již metastázoval ve větší míře, než bylo zjištěno konvenčními metodami
- k volbě terapie u pacientů s inoperabilním nádorem (zejména značeným octreotidem)
SRS lze s výhodou kombinovat se scintigrafií pomocí MIBG. Obě radiofarmaka zde mají komplementární role, obě poskytují unikátní informaci týkající se možnosti léčby - bui 131I-MIBG, 111In-pentetreotidem, nebo oběma.
Obr. 5 Celotělová scintigrafie 111In-pentetreotidem u pacienta s metastazujícím karcinoidem (metastázy v mozku, obratlech, játrech a intraabdominálně)
b) Gastroenteropankreatické (GEP) tumory vycházejí z endokrinních buněk pankreatu a jsou nazývány podle toho, jaký hormon secernují. Jsou v době klinické prezentace již většinou maligní (kromě inzulinomů, které bývají v 90 % benigní). Většina pacientů má v době diagnózy již metastázy.
Tyto nádory mohou způsobovat řadu klinických příznaků souvisejících s hormonální sekrecí (těžké hyperglykémie nebo hypoglykémie, dehydratace, neurologické poruchy, peptický vřed apod.).
Asi 15 % nádorů je ?nefunkčních?, tzn. že nejsou spojeny s klinickými syndromy způsobenými hypersekrecí hormonů. Většinou jsou velké a metastazují do jater.
Lokalizace primárních nádorů a jejich metastáz je často jinými zobrazovacími modalitami obtížná. Většina z nich vykazuje velké množství somatostatinových receptorů a proto je scintigrafie pomocí SRS velmi senzitivní metodou k jejich detekci.
Octreotid se u těchto nádorů často využívá v léčbě klinických symptomů způsobených hypersekrecí jejich produktů.
Gastrinomy (vyvolávající Zollinger-Ellisonův syndrom) jsou nejčastějšími z endokrinních pankreatických nádorů. Elevovaná hladina gastrinu v séru vede k hypersekreci kyselé žaludeční šťávy s následným vznikem duodenální nebo jejunální vředové choroby. Vředová choroba je přítomna téměř u všech pacientů s gastrinomem.
Ačkoliv gastrinom je většinou pomalu rostoucí nádor, jeho metastázy bývají invazivnější než vlastní primární nádor. Téměř polovina gastrinomů se vyskytuje ve spojení s MEN-1 syndromem. Terapeutická resekce solitárních nádorů závisí na jejich přesné lokalizaci.
SRS je vysoce senzitivní v detekci gastrinomu i lokalizaci jeho metastáz. a to dokonce i v případech, kdy jiné zobrazovací techniky v jeho vizualizaci selhaly. Senzitivita scintigrafie je při použití SPECT až 90 %. Protože je hustota somatostatinových receptorů v gastrinomech vysoká, lze často v důsledku vysokého kontrastu obrazu zachytit i nádory, které mají velikost menší než 1 cm. Kombinace SRS a CT břicha vykazuje v detekci gastrinomů nejvyšší senzitivitu. Tímto způsobem lze detekovat velmi často ještě potenciálně resekovatelné nádory.
Inzulinomy jsou obvykle benigní nádory z beta-buněk pankreatu, které způsobují hypoglykémii díky inzulínové hypersekreci. Jsou druhým nejčastějším typem pankreatických endokrinních nádorů. Nejčastější klinickou prezentací tohoto nádoru jsou kromě hypoglykémie neurologické symptomy jako je bolest hlavy, zmatenost, poruchy vidění a halucinace. Uvolnění katecholaminů může způsobit tremor, palpitace a pocení.
Inzulinomy jsou obvykle v době detekce malé solitární nádory a jsou potenciálně léčitelné resekcí. U 10 % pacientů, kteří mají metastázy, může chemoterapie nebo léčba octreotidem pacienta zbavit symptomů. Senzitivita SRS je v detekci a lokalizaci inzulinomů nižší než u jiných endokrinních pankreatických nádorů (okolo 40 %) a to díky nižší koncentraci somatostatinových receptorů.
Glukagonomy jsou vzácné vysoce maligní endokrinní pankreatické nádory charakteristické hypersekrecí glukagonu. Více než 75 % nemocných má již v době diagnózy metastázy, zejména v játrech. SRS diagnostikuje tyto nádory se senzitivitou okolo 75 %.
VIPomy jsou jiným typem vzácně se vyskytujícího pankreatického endokrinního nádoru charakterizované hypersekrecí vazoaktivního střevního peptidu (VIP - Vasoactive Intestinal Peptide). Zahrnují asi 2 % všech gastroenteropankreatických nádorů. Klinická manifestace spočívá ve výskytu refrakterních průjmů, dehydratace, slabosti, hypokalémie a hypochlorhydrie. Většina nádorů tohoto typu se vyskytuje v těle a kaudě pankreatu. SRS je v detekci VIPomů velmi senzitivní (jsou udávány hodnoty až 100 %).
c) Neuroblastomy. Asi u 90 % pacientů s neuroblastomy lze zobrazit tumory zobrazit pomocí SRS. U pacientů s neuroblastomy, které mají vysokou koncentraci somatostatinových receptorů, bylo zjištěno delší přežívání ve srovnání s nemocnými, u kterých somatostatinové receptory prokázány nebyly.
d) Feochromocytomy, paragangliomy. Asi 85 % feochromocytomů má vysokou koncentraci somatostatinových receptorů. Nevýhodou SRS v lokalizaci těchto nádorů v nadledvince je relativně vysoká akumulace 111In-OctreoScanu v ledvinách. Proto je v detekci feochromocytomů v této lokalizaci preferována scintigrafie pomocí 123I-MIBG. U maligních feochromocytomů byly pozorovány diskrepance mezi výsledky SRS a scintigrafií pomocí MIBG v určení stadia nádoru. Obě scintigrafické metody, které mají význam pro diagnostiku i následnou terapii, jsou vzájemně komplementární.
SRS je také velmi efektivní metodou v detekci paragangliomů (senzitivita až 95 %). Může přispět dodatečnými informacemi k jiným zobrazovacím metodám (UZ, CT, MRI), zvláště v odhalení těchto nádorů v místech, kde nebyla jejich přítomnost předpokládána. Celotělová SRS může proto být použita jako screeningový test následovaný CT, MRI nebo UZ, které se již cíleně zaměří na místa s abnormálním nálezem při SRS.
e) Medulární karcinom štítné žlázy (MTC). Senzitivita SRS v detekci tohoto typu nádoru štítné žlázy je okolo 65 % (tedy nižší než při použití pentavalentní DMSA - viz odstavec 2.4.2.). U většiny pacientů s MTC lze pomocí SRS detekovat metastázy (kromě metastáz v játrech), avšak pro zobrazení primárního nádoru ve štítné žláze je metoda málo senzitivní. Senzitivitu v detekci MTC v této lokalizaci lze zlepšit při použití SPECT.
Ačkoliv papilární, folikulární a anaplastické karcinomy štítné žlázy nenáleží mezi neuroendokrinní nádory, většina pacientů s těmito karcinomy vykazuje při SRS zvýšenou akumulaci pentetreotidu. Zajímavé je rovněž to, že diferencované karcinomy, které ztratily schopnost akumulovat radioaktivní jod, mohou vykazovat akumulaci pentetreotidu. In vitro studie prokázaly expresi somatostatinových receptorů ve folikulárních buokách, což pozitivní nálezy při SRS vysvětluje.
f) Malobuněčný karcinom plic (SCLC - small cell lung carcinoma). U tohoto typu plicního karcinomu, který se řadí mezi neuroendokrinní nádory, je udávána senzitivita SRS až 100 %. Pro správné určení způsobu terapie je velmi důležité přesné stanovení stadia nádoru. Pokud nejsou metastázy v regionálních uzlinách ani vzdálené metastázy (LD = limited disease), je možná radikální chirurgická terapie; jsou-li již přítomny metastázy (ED = extensive disease), je prováděna pouze léčba konzervativní. SRS je schopna poskytnout často dodatečné informace k jiným zobrazovacím metodám (CT, MRI, UZ) vedoucí ke změně stádia a k indikaci jiného typu léčby. často tak lze např. detekovat mnohem časněji neočekávané metastázy SCLC v mozku, které jsou zatím asymptomatické a které nelze prokázat jinými vyšetřovacími metodami. V tomto případě se původně LD stádium změní na ED s následnou zásadní změnou léčebné strategie.
 |
| Celotělová scintigrafie 111In-pentetreotidem (Octreoscan) u pacienta s malobuněčným karcinomem plic. |
g) Meningeom.
 |
| SPECT 111In-pentetreotid (Octreoscan) u pacienta s meningeomem v oblasti tureckého sedla. |
h) Nediferencované apudomy. Nediferencované neuroendokrinní karcinomy neznámého původu jsou nádory, které nesecernují významné množství biologicky aktivních peptidů. Je proto obtížné je detekovat v časném stádiu a často v době stanovení diagnózy dosahují značné velikosti. Na rozdíl od jiných neuroendokrinních nádorů se klinicky manifestují spíše díky nádorové mase, než produkty své sekrece. SRS je většinou v jejich detekci dostatečně senzitivní. Radionuklidovou metodou volby v detekci těchto nádorů a jejich metastáz je PET (viz kapitola 6).
|
|
Zvolené kapitoly :