 4.2. 123I-MIBG , 131I-MIBG (metajodbenzylguanidin) |
|
|
Tento značený prekurzor guanetidinu je analogem noradrenalinu a byl zaveden do onkologické diagnostiky koncem 70. let.
|
| Princip |
Protože se MIBG svou strukturou podobá noradrenalinu, je pravděpodobné, že je transportován do buněk adrenergních presynaptických neuronů ("re-uptake" mechanizmem), kde se dále akumuluje v katecholaminových sekrečních granulech pomocí adenozin trifosfatázového systému (ATPáza-dependentní protonové pumpy).
Největší rozdíl mezi MIBG a noradrenalinem spočívá v tom, že se MIBG neváže na postsynaptických adrenergních receptorech. Proto lze pozorovat redukci akumulace 123I-MIBG nebo 131I-MIBG v tumorech u pacientů, kteří užívají např. blokátory kalciového kanálu nebo sympatomimetika.
|
| Radiofarmakon |
123I-MIBG, 131I-MIBG
|
| Způsob aplikace |
Scintigrafie se provádí pomocí scintilační kamery po i.v. aplikaci bui 20-37 MBq 131I-MIBG za 24, 48 a případně 72-120 hod. po aplikaci, nebo 80-370 MBq 123I-MIBG za 4 (zřídka), 24 a event. 48 hod. po podání.
Scintigramy při použití MIBG značeného 123I mají - vzhledem k výhodnější energii záření gama tohoto radionuklidu 159 keV a možnosti podat podstatně vyšší aktivitu radiofarmaka - lepší kvalitu ve srovnání se scintigramy po aplikaci pomocí MIBG značeného 131I (energie záření 364 keV, efektivní dávka vztažená na 1 MBq o řád vyšší než u 123I). Doba vyšetření s 123I-MIBG může být kratší, lze provádět nejen celotělové planární vyšetření, ale také SPECT, což přispívá ke zvýšené senzitivitě a specificitě vyšetření v detekci nádorů. I při výše uvedených aplikovaných aktivitách je radiační zátěž pacienta s 123I-MIBG menší než s 131I-MIBG.
|
| Indikace |
Značený MIBG byl poprvé použit k zobrazení feochromocytomu. Nyní je využíván i v detekci jiných neuroendokrinních nádorů - apudomů. Jedná se o tumory, které mají schopnost syntetizovat aminy a polypeptidy a secernovat gastrointestinální hormony. Tyto hormony jsou za normálních podmínek produkovány v buokách disperzně roztroušených v celém zažívacím traktu (difuzní endokrinní systém, dříve APUD systém = Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). Apudomy zahrnují benigní i maligní tumory. Mohou vznikat v hypofýze, štítné žláze, autonomním nervovém systému, plicích a gastrointestinálním traktu včetně pankreatu.
Hlavní využití MIBG v onkologii je v následujících indikacích:
Hyperplázie dřeně nadledvin
Feochromocytom/paragangliom
Neuroblastom
Jiné neuroendokrinní nádory (medulární karcinom štítné žlázy, karcinoid, atd.)
Hyperplázie dřeně nadledvin
MIBG značený 131I byl poprvé použit v r. 1981 při vyšetření MEN-2 syndromu (viz výše), kde lze očekávat výskyt adrenomedulární hyperplázie. Toto radiofarmakum lze dále využít u hypertenzních pacientů, u kterých by hyperplázie mohla potenciálně reprezentovat časnou mikronodulární fázi ve vývoji feochromocytomu.
Hyperplázie dřeně nadledvin se na scintigramech jeví jako bilaterálně zvýšená koncentrace MIBG, která během vyšetření přetrvává 2 až 3 dny. Je nutné ji odlišit od přechodné fyziologické vizualizace dřeně nadledvin.
Scintigrafie pomocí MIBG hraje významnou roli, vedle CT a MR, zejména ve včasné diagnostice těchto stavů. CT a MR detekují až pokročilejší fázi onemocnění, kdy je poměr kůra/dřeo nadledvinek reverzní (1:10).
Feochromocytomy/paragangliomy
Podle WHO klasifikace jsou nádory paragangliového adrenergního systému anatomicky děleny podle místa svého vzniku. Nádory vycházející z dřeně nadledvin jsou nazývané feochromocytomy. Tumory vycházející z extraadrenální tkáně, jako je řetězec sympatických ganglií v paraspinální oblasti nebo parasympatický nervový systém, se nazývají paragangliomy.
Většina nádorů adrenergního systému je lokalizována v nadledvině (feochromocytomy); relativně podstatná část (10 %) jich je mnohočetných, extramedulárních a maligních.
Asi u 10 % nemocných se jedná o familiární formu feochromocytomu nebo kombinaci s jinými mnohočetnými neopláziemi (např. MEN syndromy). V těchto případech je pak tendence k výskytu mnohočetných nádorů téměř ve 35 % (což je u nefamiliárních typů v mnohem menší míře). U MEN syndromu a jiných hereditárních forem se feochromocytomy vyvíjejí z dřeně nadledvin během období trvajícího roky a jsou často bilaterální.
MIBG-scintigrafie umožouje detekovat všechny formy feochromocytomů a paragangliomů. Feochromocytomy jsou na scintigramech prezentovány jako fokální zvýšení koncentrace radioaktivity a to ve dřeni nadledvin i v ektopické adrenergní tkáni. Zejména extramedulární formy tohoto typu nádoru mohou unikat detekci pomocí CT a MR. Někdy nelze zobrazit velké tumory pro extenzivní nádorovou nekrózu.
Neuroblastomy
Neuroblastom je nejčastějším extrakraniálním, vysoce maligním solidním nádorem dětského věku. Přesné stanovení stadia a rozsahu onemocnění je nezbytným předpokladem pro prognostické hodnocení a volbu léčebné strategie.
MIBG je v diagnostice neuroblastomu a jeho metastáz považován za nejefektivnější radiofarmakum (senzitivita více než 90 %). Metastázy ve skeletu a kostní dřeni lze obvykle detekovat jako ložiska zvýšené kumulace radiofarmaka nejlépe na pozdních scintigramech za 48 hod. po aplikaci radiofarmaka. Agresivní chemoterapie může zabránit detekci některých metastáz.
MIBG je radiofarmakem volby při:
- stanovení stadia onemocnění a hodnocení po terapii ("restaging")
- pátrání po reziduálních tumorech po chirurgické terapii
- monitorování efektu léčby
- stanovení časné diagnózy recidivy a sledování pacientů
MIBG scintigrafie musí předcházet před terapií pomocí 131I-MIBG (viz skriptum Nukleární medicína v endokrinologii a terapie otevřenými zářiči, P. Koranda a spol., Olomouc 2002).
 |
| Scintigrafie 123I-MIBG u dítěte s neuroblastomem metastazujícím do kostní dřeně. |
Jiné neuroendokrinní nádory
Senzitivita v detekci ostatních neuroendokrinních nádorů jako např. karcinoidů (senzitivita - 80 %), medulárních karcinomů štítné žlázy (senzitivita pouze 34 %, specificita - 95 %) je nižší než u výše uvedených typů. Větší roli zde hrají jiná radiofarmaka jako 201Tl chlorid, 99mTc(V)-DMSA, 99mTc-MIBI, značené somatostatinové analogy (např. 111In-pentetreotid) a event. značené anti-CEA monoklonální protilátky nebo jejich Fab´ fragmenty.
|
|
Zvolené kapitoly :