 2.3. 99mTc-MIBI a 99mTc-tetrofosmin |
|
|
99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) a 99mTc-TF (tetrofosmin) jsou lipofilní kationty, které byly do klinické praxe zavedeny koncem 80. let (MIBI) a počátkem 90. let (TF) k vyšetření perfuze myokardu, ale záhy byla zjištěna jejich akumulace v nejrůznějších maligních nádorech. Proto začaly být široce využívány také v nespecifické onkologické diagnostice. Schéma jejich distribuce je velmi podobné 201Tl-chloridu, ale protože jsou označeny 99mTc, mají 99mTc-MIBI a 99mTc-TF mnohem výhodnější fyzikální i biologické charakteristiky a do značné míry 201Tl-chlorid v onkologické diagnostice nahradily.
|
| Princip |
Přesný mechanizmus akumulace v nádorech nebyl u radiofarmak značených 99mTc zatím zcela objasněn.
MIBI je převážně akumulován v mitochondriích viabilních buněk a hlavním mechanizmem této akumulace je pravděpodobně elektrostatická přitažlivost mezi kladným nábojem lipofilní molekuly MIBI a negativním nábojem v mitochondriích. Přes buněčnou membránu je MIBI transportován pasivně. Na akumulaci se však patrně podílí i další faktory, jako např. stupeo lokální perfuze, transkapilární výměny a intersticiálního transportu. Dále bylo prokázáno, že případná exprese genu multilékové rezistence (MDR) vede k následnému rychlejšímu vyplavení radiofarmaka z tumoru.
Jen malé procento TF se po i.v. aplikaci koncentruje v mitochondriích. Většina je akumulována v cytozolické frakci buněk. V mechanizmu akumulace tohoto radiofarmaka ale hraje jistou roli i buněčná membrána (Na/K pumpa) i mitochondriální potenciál. Rovněž zde může stupeo akumulace ovlivnit exprese genu MDR.
|
| Indikace |
Oba lipofilní kationty mají v onkologické diagnostice obdobné indikace jako 201Tl-chlorid.
Karcinomy štítné žlázy
Karcinomy prsu
Nádory příštítných tělísek
Mnohočetný myelom (myeloma multiplex)
Nádory mozku
Nádory plic
Nádory kostí
Nádory měkkých tkání
Nádory hlavy a krku
Maligní lymfomy
Karcinomy štítné žlázy
Rovněž 99mTc-MIBI a 99mTc-TF lze využít k detekci metastáz diferencovaných karcinomů štítné žlázy po totální tyreoidektomii, u kterých došlo k dediferenciaci a ztrátě schopnosti akumulovat 131I, a proto je nelze již tímto radionuklidem zobrazit a léčit (viz skriptum Nukleární medicína v endokrinologii a terapie otevřenými zářiči, P. Koranda a spol., Olomouc 2002). Vzhledem k označení MIBI a TF pomocí 99mTc jsou v současné době tato radiofarmaka upřednostoována před dříve používaným 201Tl-chloridem.
 |
| Scintigrafie 99mTc-MIBI u pacienta s karcinomem štítné žlázy - reziduum tumoru na krku a uzlinové metastázy na krku a v horním mediastinu. |
Karcinomy prsu
Základní metodou v detekci maligních lézí prsu je vedle fyzikálního vyšetření a ultrazvuku mamografie (MG). MG není ideální v odlišení benigních a maligních lézí (udávaná specificita vyšetření je pouze 20 % - 50 %). V případě, že je mamograficky lokalizovaná abnormalita suspektní z malignity, podstoupí obvykle pacientky bioptické vyšetření. Velký počet nemocných je odesílán k chirurgické biopsii s excizí prsní tkáně, která je v odlišení benigních a maligních lézí nejpřesnější; bylo zjištěno, že zhruba jen u 20 % takto vyšetřených žen byla zjištěna maligní léze. Po chirurgické biopsii je hodnotitelnost mamografických vyšetření obtížná nebo dokonce nemožná. MG má nízkou senzitivitu u nemocných s hutnou prsní tkání nebo se silikonovými implantáty a v odlišení mezi jizvou po chirurgické nebo radiační terapii a recidivou karcinomu prsu.
Z výše uvedeného vyplynula potřeba komplementárních diagnostických neinvazivních technik, které by pomohly překonat limitace MG a umožnily selekci těch pacientek, které by z biopsie prsu měly největší prospěch a jež by vedly k redukci počtu zbytečných chirurgických biopsií s negativním výsledkem.
Do klinické praxe byla proto zavedena scintigrafie prsu - scintimamografie. Nejčastěji používanými radiofarmaky při provádění tohoto vyšetření jsou 99mTc-MIBI a 99mTc-TF. 201Tl je vzhledem k jeho fyzikálním vlastnostem méně vhodné radiofarmakon.
Nejefektivnější je zařazení scintimamografie do vyšetřovacího algoritmu prsních lézí v případech, kdy je při MG zjištěn neurčitý nález léze s nízkou pravděpodobností malignity a velikostí nad 1 cm (většina menších lézí je již pod detekční schopností rutinně používaných scintilačních kamer). V těchto případech se scintimamografie jeví jako vhodná komplementární metoda v odlišení benigních a maligních prsních lézí (senzitivita 92 %, specificita 91 %), která může přispět k redukci počtu zbytečných chirurgických biopsií s excizí prsní tkáně.
Scintimamografie je rovněž užitečná v případě obtížně hodnotitelných mamografických nálezů pro hutnou prsní tkáo, protože její výsledky nejsou na denzitě prsního parenchymu závislé. Totéž platí pro vyšetření žen se silikonovými implantáty. Další vhodnou indikací tohoto vyšetření je odlišení recidivy karcinomu prsu od změn ve tkáni po chirurgické nebo radiační terapii.
 |
| Scintimammografie 99mTc-MIBI u pacientky s duktálním karcinomem prsu (průměr ložiska 8mm). |
Nádory příštítných tělísek
Dvoufázová planární scintigrafie a SPECT pomocí 99mTc-MIBI nebo 99mTc-TF je založena na srovnání časných (cca 10 min. po nitrožilní aplikaci radiofarmaka - p.i.) a pozdních scintigramů (cca 2 hod. p.i.). Doporučováno je vyšetření též doplnit scintigrafií 99mTc?pertechnetátem s následnou subtrakcí scintigramů provedených pomocí 99mTc-MIBI (nebo 99mTc-TF) a 99mTc-pertechnetátu. Optimální kombinací pro subtrakční scintigrafii je scintigrafie 99mTc-MIBI a 201Tl, protože lze použít jednodenní protokol využívající odlišné energie záření gama emitovaného dvěma různými radionuklidy (podrobněji viz skripta Nukleární medicína v endokrinologii a terapie otevřenými zářiči, P.Koranda a spol., Olomouc 2002).
 |
| Scintigrafie 99mTc-MIBI u pacienta s ektopicky lokalizovaným adenomem paratyreoidey - uložen až u perikardu. |
Mnohočetný myelom
Mnohočetný myelom je maligní onemocnění charakterizované infiltrací kostní dřeně a měkkých tkání monoklonálními plazmatickými buokami. Posouzení aktivity a rozsahu onemocnění a sledování nemocných po terapii je tč. většinou založeno na stanovení paraproteinu v moči, rtg vyšetření skeletu a biopsii kostní dřeně se stanovením míry její infiltrace plazmatickými buokami. Léze zjištěné ve skeletu při rtg vyšetření však nejsou reprezentativní pro aktivní onemocnění, protože mohou odpovídat reziduální osteolýze za absence proliferace plazmatickými buokami. Rtg snímek dále nemůže detekovat patologický proces v kostní dřeni. Biopsie kostní dřeně je invazivní a může být zatížena chybou vyplývající z jejího provedení z neoptimálního místa bez přítomnosti patologických buněk. 99mTc-MIBI je akumulován v lézích s obsahem patologických plazmatických buněk. Míra akumulace v těchto lézích reflektuje aktivitu choroby v kostní dřeni a měkkých tkáních, klinický stav pacientů i stadium onemocnění. 99mTc-MIBI scintigrafie umožní odlišit pacienty v remisi od relapsu onemocnění po terapii. Lze ji také využít ke sledování pacientů po chemo- a radioterapii a k určení nejvhodnějšího místa pro biopsii kostní dřeně s následnými precizním stanovením míry infiltrace plazmatickými buokami. 99mTc-MIBI scintigrafie může také poskytnout prognostické údaje o průběhu onemocnění.
 |
| Celotělová scintigrafie 99mTc-MIBI u pacienta s mnohočetným myelomem - difuzní postižení kostní dřeně končetin. |
Nádory mozku
99mTc-MIBI, 99mTc-TF i 201Tl se vychytávají v tumorech mozku s vyšším stupněm malignity (grade III a IV) na rozdíl od tumorů s nižším stupněm malignity, které se při scintigrafii nezobrazují. Tímto způsobem je tedy možno obě skupiny nádorů odlišit. Hlavní možnou indikací vyšetření je však průkaz přetrvávání viabilního rezidua tumoru s vyšším stupněm malignity po operaci nebo po ozáření. 99mTc-MIBI a 99mTc-TF se fyziologicky akumulují v hypofýze a v plexus chorioideus. Proto je někdy obtížné detekovat pomocí těchto radiofarmak maligní nádory, které jsou lokalizovány v blízkosti zmíněných anatomických struktur a je lépe použít 201Tl-chloridu.
 |
| SPECT 99mTc-MIBI u pacienta s gliomem (grade III), intrakraniálně se zobrazuje tumor ventroparietálně vpravo a chorioidální plexy. |
Ostatní indikace
Problematika využití 99mTc-MIBI a 99mTc-TF v diagnostice maligních lymfomů, plic, skeletu, měkkých tkání a nádorů hlavy a krku je společná i pro scintigrafii po podání 201Tl-chloridu. Jedná se o postupy vedoucí k odlišení benigních a maligních lézí, zjištění stupně malignity nádorů, zhodnocení výsledků terapie a odlišení recidiv nebo reziduí nádorů od poterapeutických změn.
2.3.3. 99mTc-MIBI, 99mTc-TF a multiléková rezistence (MDR)
Jedním z mechanizmů odpovědných za rezistenci některých karcinomů k léčbě chemoterapeutiky je redukce jejich intracelulární koncentrace způsobená vysokou expresí P-glykoproteinu (Pgp) v buokách nádoru. Je znám těsný vztah mezi rychlostí efluxu 99mTc-MIBI nebo 99mTc-TF z buněk nádorů in vitro a expresí Pgp v těchto buokách. Ukázalo se, že 99mTc-MIBI a 99mTc-TF jsou vhodným transportním substrátem pro Pgp. Sledováním rychlosti efluxu MIBI a TF z nádoru pomocí vícefázové scintigrafie je možné zjistit in vivo zvýšenou expresi Pgp a následně předpovědět odezvu karcinomu na chemoterapii. Vhodnou kombinací chemoterapie pak lze efekt Pgp a tedy chemorezistenci nádoru zrušit.
|
|
Zvolené kapitoly :