 II.1.3.1. Scintigrafie štítné žlázy |
|
|
Scintigrafie štítné žlázy je vyšetření, které na rozdíl od ostatních zobrazovacích metod poskytuje informaci o rozložení funkční aktivity v parenchymu štítné žlázy (např. rozliší hormonálně aktivní a neaktivní uzly).
|
| Princip |
99mTcO4- (pertechnetát) je vychytáván Na+/jodidovou pumpou na buněčné membráně tyreocytů, ale není následně organifikován. Výhodou 99mTc jsou jeho optimální vlastnosti pro scintigrafii (99mTc se přeměňuje s poločasem pouze 6 hodin a je přitom emitováno jen záření gama s energií 140 keV).
123I- , 131I- - tyto radionuklidy jodu ve formě jodidových iontů jsou vychytávány jodidovou pumpou (jodinace) a následně jsou ve formě elementárního jodu vestavěny do organických sloučenin (jodisace). Tímto je dosaženo vysokého kontrastu mezi štítnou žlázou a pozadím, což je důležité pro dosažení kvalitního scintigramu. Tyto radionuklidy, bohužel, ale mají i nevýhodné vlastnosti, které brání jejich běžnému používání. 123I- je také nuklid s vhodnými parametry pro scintigrafické zobrazování (emise fotonů gama o energii 159 keV, poločas přeměny 13 hodin), ale je vyráběn v cyklotronu a jeho cena je tedy vysoká. 131I- je sice cenově dostupný, ale není vhodný pro diagnostické aplikace, protože při jeho přeměně jsou emitovány nejen fotony gama, ale i záření beta, které, spolu s poměrně dlouhým fyzikálním poločasem, má za následek vyšší radiační zátěž při eventuálním scintigrafickém vyšetření.
Vzhledem k optimálním fyzikálním parametrům a nízké ceně je tedy ve velké většině případů využíván ke scintigrafii štítné žlázy pertechnetát. Použití jodidů je nutné při pátrání po ektopických lokalizacích tyreoidální tkáně, pokud je scintigrafie pertechnetátem nepřínosná.
|
| Radiofarmakon |
99mTcO4- (pertechnetát)
|
| Příprava pacienta |
Z výše popsaných mechanismů akumulace radionuklidů ve štítné žláze vyplývá, že pacient odeslaný ke scintigrafii nesmí mít zablokovanou jodidovou pumpu nadbytkem neradioaktivního jodu ve štítné žláze. Pacient tedy před vyšetřením nesmí obdržet jod perorálně (léky s obsahem jodu, např. amiodaron), intravenózně (rentgenové kontrastní látky), transdermálně (desinficiencia obsahující jod ? např. Jodisol) nebo ve formě očních kapek. Současně je nutno si uvědomit, že při vyšetření pertechnetátem není třeba vysazovat tyreostatika, protože jejich efekt se projevuje až na úrovni syntézy tyreoidálních hormonů.
|
| Metodika provedení |
Při vyšetření se zaznamenávají statické scintigramy v přední a případně i v předních šikmých projekcích.
K dosažení vysokého prostorového rozlišení se často používá kolimátor pinhole, který má tvar trychtýře s jedním malým otvorem v jeho čelní stěně (viz "Nukleární medicína I." Mysliveček a kol.). Obraz vyšetřovaného orgánu se "promítá" zvětšený do krystalu scintilační kamery.
Cenou za dosažení kvalitního scintigramu s vysokým rozlišením je u pinhole kolimátoru delší doba záznamu scintigramu, protože k vytvoření obrazu jsou využity pouze fotony gama procházející jedním malým otvorem kolimátoru. Druhou nevýhodou je závislost velikosti obrazu vyšetřované struktury na její vzdálenosti od čela kolimátoru, což komplikuje posouzení skutečné velikosti zobrazovaného orgánu a způsobuje mírné zkreslení obrazu.
Použití paralelního kolimátoru vede sice k obrazům s relativně horším rozlišením, ale při scintigrafii je v tomto případě možno změřit také intenzitu vychytávání radiofarmaka ve štítné žláze, což je podpůrný ukazatel pro hodnocení její funkční aktivity.
|
| Indikace |
Scintigrafii není nutno provádět při vyšetření všech strum, ale je nenahraditelná v těchto případech:
- posouzení funkční aktivity tyreoidální tkáně - především uzlů; nejvýznamnější je tato indikace u pacientů s manifestní nebo subklinickou hypertyreózou, kdy se uvažuje o možné přítomnosti autonomního adenomu
- detekce ektopie tyreoidální tkáně
- pooperační kontrola s posouzením velikosti reziduální tkáně štítné žlázy u pacientů s karcinomem štítné žlázy
- pátrání po metastatickém procesu při diferencovaném karcinomu štítné žlázy
|
| Výsledek |
Typy nálezů při scintigrafii štítné žlázy (tab. 5)
Normální štítná žláza se zobrazuje jako nezvětšená štítná žláza bez ložiskových změn. Při povšechném zvětšení štítné žlázy se setkáváme s obrazem difuzní strumy (obr. 2). Pouze ze scintigramu nelze spolehlivě rozhodnout u nezvětšené štítné žlázy a u difuzní strumy o jejich funkčním stavu, i když při známkách zřetelného difuzního zvýšení stupně akumulace radiofarmaka v parenchymu jde velmi často o projev autoimunní hypertyreózy.
 |
| Obr. 2. Difuzní struma (scintigram štítné žlázy 99mTcO4-). |
Jako uzly ve štítné žlázy označujeme ložiskové změny v jejím parenchymu, které často bývají dobře hmatné. Palpovatelnost uzlu závisí na jeho velikosti a konzistenci.
Velkou většinu uzlů ve štítné žláze představují "studené" nefunkční uzly (obr. 3), které neakumulují radiofarmakon na rozdíl od okolní tkáně štítné žlázy, která ho vychytává normálně. Na scintigramu se tedy zobrazují jako ložiskové defekty v depozici preparátu. Tyto uzly jsou nejčastěji korelátem benigních adenomů, ale může jít i o léze maligní. U solitárního studeného uzlu s hypoechogenním charakterem na ultrazvuku je udávána pravděpodobnost jejich malignity 5-8%. V polynodózních strumách je pravděpodobnost maligního charakteru jednotlivých uzlů ještě nižší.
 |
| Obr. 3. Studený uzel (scintigram štítné žlázy 99mTcO4-). |
Uzly, které vychytávají radiofarmakon při současném nezobrazení okolní tyreoidální tkáně, se označují jako "horké" uzly (obr. 4) a jsou korelátem hyperfunkčních autonomních adenomů. Zbývající tyreoidální tkáň mimo uzel se v tomto případě na scintigramu nezobrazuje, protože při hypertyreóze vyvolané autonomním adenomem je potlačena její funkční aktivita (hladina TSH je hypertyreózou suprimována - obr. 6).
 |
| Obr. 4. Horký uzel (scintigram štítné žlázy 99mTcO4-). |
 |
| Obr. 5. Struma lingualis (scintigram štítné žlázy 99mTcO4- v levé bočné projekci). |
 |
| Obr. 6 Vývoj hypertyreózy při růstu autonomního adenomu - s růstem uzlu dochází nejdříve k postupné supresi TSH s adekvátním potlačením produkce tyr. hormonů v normální tkáni štítné žlázy, rozvinutá hypertyreóza se objevuje až po vyčerpání tohoto kompenzačního mechanismu. |
Uzly "teplé" jsou uzly akumulující radiofarmakon při současném zobrazení zbývající tkáně štítné žláze. U těchto uzlů (obr. 7a) nelze jednoznačně posoudit etiologii tohoto nálezu ? může jít o TSH dependentní tkáň nebo o funkčně autonomní tkáň ve fázi, kdy je její množství menší než je objem potřebný pro vyvolání hypertyreózy a kdy ještě není potlačena funkce v normální tkáni štítné žlázy supresí TSH (obr. 6). Je známo, že autonomní adenom se dekompenzuje (tj. způsobuje hypertyreózu), až když celkový objem funkční autonomní tkáně překročí objem 3-5 ml. Obraz teplého uzlu je indikací pro supresní scintigrafii štítné žlázy, která bude popsána v následném textu.
Chabé zobrazení štítné žlázy se vyskytuje při poruše akumulace jodu ve štítné žláze. Pravidelně se objevuje u pacientů s rozvinutou hypotyreózou. Jestliže se prokáže chabé zobrazení štítné žlázy u pacientů s mírným nadbytkem tyreoidálních hormonů v plazmě, jde o nález odpovídající subakutní tyreoiditidě ve floridní fázi. Přitom je však nutno důkladnou anamnézou vyloučit možnost, že kumulace radiofarmaka ve štítné žláze není náhodně potlačena nadbytkem exogenně podaného neradioaktivního jodu v organismu pacienta (viz text věnovaný přípravě pacienta k vyšetření).
Tyreoidální tkáň v jiné lokalizaci než na krku je označována jako ektopická štítná žláza. V případě, že tyreoidální tkáň v průběhu vývoje organismu nesestoupí na krk a zůstane v oblasti jazyka (nejčastěji v jeho kořeni), dochází ke vzniku strumy linguální (obr. 5). Jestliže naopak tkáň štítné žlázy pronikne za hrudní kost, vzniká v tomto případě struma retrosternální, která je jednou z příčin obrazu rozšíření horního mediastina na rengenovém snímku. Jako důsledek patologické diferenciace zárodečných tkání může dojít ke vzniku ovariální strumy.
|
|
Zvolené kapitoly :