 I.4.5. Zobrazování ortopedických protéz |
|
|
U pacientů s podezřením na rejekci totální endoprotézy (TEP) kyčelního nebo kolenního kloubu je důležité oddiferencovat infekci od aseptického uvolnění. V obou případech je nutná operační revize, avšak informace podporující případnou dg. infektu má pro operatéra zásadní význam.
U neinfekčního uvolnění protézy následuje po odstranění uvolněné protézy reimplantace ihned. Naopak u infektu je nutné odstranit kovový materiál, následuje intenzivní antibiotická léčba infekce (po tuto dobu má pacient namísto protézy tzv. spacer).
Reimplantace nové protézy proběhne zpravidla až po zvládnutí infekce. Odlišení infekčního selhávání ovšem zůstává, zvláště u tzv. "low-grade" infektů, velkým problémem předoperační diagnostiky. Na uvolnění protézy se pomýšlí, pokud je na RTG zobrazena změna polohy komponenty TEP ve srovnání s předchozími snímky, radiolucentní zóna nebo osteolýza v okolí TEP (obr.9). Změny na RTG se však objevují až v pozdějších stádiích uvolnění. Pomocí RTG navíc nelze oddiferencovat infekční a aseptické uvolnění. Rovněž laboratorní parametry zánětu jsou často nepřínosné, je tomu tak např. u pacientů s revmatoidní artritidou nebo u řady dalších onemocnění (jedná se obvykle o pacienty vyšších věkových skupin).
Třífázovou kostní scintigrafií lze zobrazit infekt jako zvýšené prokrvení a kostní přestavbu v okolí TEP (obr.9), přičemž normální kostní sken dokáže s vysokou pravděpodobností vyloučit komplikaci u pacienta s bolestí v místě endoprotézy. Při hodnocení 3-fázové kostní scintigrafie je nutné pamatovat na to, že v pooperačním období je zvýšená depozice 99mTc-difosfonátů v okolí endoprotézy normálním nálezem. Jedná se o fyziologickou remodelaci kosti, která přetrvává různě dlouhou dobu podle typu TEP.
U kyčelních cementovaných endoprotéz se normalizuje kostní sken zpravidla do 1 roku od operace, u necementovaných TEP může přetrvávat zvýšená kostní přestavba 2 - 3 roky. U kolenních endoprotéz trvá kostní remodelace déle než u kyčelních endoprotéz (3 roky i déle), zvýšená kostní přestavba bývá patrná nejdéle v mediálním kondylu tibiální komponenty.
3-fázová kostní scintigrafie je metodu s poměrně vysokou senzitivitou, není však specifická. V případě pozitivního nálezu na 3-fázové kostní scintigrafii proto bývá většinou indikována jako doplňující vyšetření scintigrafie zánětu (67Ga-citrát nebo značené leukocyty, viz obr.2).
 |
| Obr.9. RTG známky uvolnění TEP coxae - změna polohy acetabulární komponenty, radiolucentní zóna a osteolýza v jejím okolí. |
(A)  (B)  (C)  |
(D)  (E)  |
| Obr.10. 62 letý muž, po implantaci TEP kyčelního kloubu vlevo, odeslán ke scintigrafickému vyšetření pro bolesti a zhoršující se hybnost levého kyčelního kloubu, ranní subfebrilie. RTG známky počínajícího uvolnění TEP. 3-fázová kostní scintigrafie (A-C): v blood-pool fázi (A) je patrná hyperémie v okolí femorální komponenty mediálně, na pozdním skenu v AP projekci (B) i na SPECT (C) byla zobrazena výrazně zvýšená kostní přestavba v okolí obou komponent. Tc-99m-HMPAO značené leukocyty za 4 hod. (D): zvýšená depozice značených leukocytů v okolí femorální komponenty mediálně a v okolí velkého trochanteru. Je patrný nárůst kumulace značených leukocytů na pozdním zobrazení 24 hod po aplikaci (E). |
|
|
Zvolené kapitoly :