Univerzita Palackého Olomouc

Česká společnost nukleární medicíny
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
Klinika nukleární medicíny LF a FN Olomouc
Nukleární medicína v gastroenterologii a nefrourologii

Česká společnost nukleární medicíny

Univerzita Palackého Olomouc
| Obsah | | Test | | Nápověda | | Literatura |  | NM v gastroenterologii |   | NM v nefrourologii | 

 Zvolené kapitoly :
  II. Metody NM v nefrourologii >>
  II.4. Dynamická scintigrafie ledvin a její modifikace >>
  II.4.2. Diagnostika renovaskulární hypertenze dynamickou scintigrafií s podáním ACE inhibitoru >>
 II.4.2. Diagnostika renovaskulární hypertenze dynamickou scintigrafií s podáním ACE inhibitoru 

Renovaskulární hypertenze je projevem aktivace renin-angiotenzinového systému při ledvinné hypoperfuzi většinou v důsledku stenózy renální arterie. Přitom je třeba mít na zřeteli, že ne všechny stenózy renální arterie jsou hemodynamicky tak významné, aby renovaskulární hypertenzi způsobily.

Scintigrafická diagnostika renovaskulární hypertenze vychází ze známé skutečnosti, že podání ACE inhibitoru odstraní u pacienta s tímto onemocněním angiotenzin II-dependentní rezistenci eferentních arteriol glomerulů postižené ledviny, což má za následek výraznou redukci filtračního tlaku v těchto glomerulech a tím i snížení glomerulární filtrace. Snížení tvorby ultrafiltrátu v glomerulech vede následně také ke zpomalení transportu radiofarmaka ledvinnými tubuly (obr. 11).


obr. 11. Schema renovaskulární hypertenze a) normální situace, b) renovaskulární hypertenze s konstrikcí eferentní arterioly, c) efekt ACE inhibitoru u pacienta s hemodynamicky významnou stenózou renální arterie vede ke snížení glomerulární filtrace v ledvině




Radiofarmakon Menu >> 

Z výše uvedeného je zřejmé, že k vyšetření, které má popsaný efekt ACE inhibitoru prokázat, lze použít jak 99mTc-DTPA, tak 99mTc-MAG3, avšak u každého z těchto radiofarmak se tento efekt projeví jinak. V případě podání 99mTc-DTPA dojde ke snížení kumulace radiofarmaka v ledvině v parenchymové fázi vyšetření, což odpovídá ACE inhibitory vyvolanému snížení glomerulární filtrace v ledvině za hemodynamicky významnou stenózou renální arterie. ACE inhibitor naopak zřetelně neovlivní rychlost vychytávání 99mTc-MAG3 v postižené ledvině, ale způsobí zpomalení rychlosti transportu tohoto radiofarmaka ledvinným parenchymem.

Aby bylo možno posoudit, zda uvedené nálezy jsou skutečně důsledkem podání ACE inhibitoru, je nutno při patologickém nálezu provést srovnání s bazálním vyšetřením neovlivněným touto premedikací. Používá se přitom vizuální hodnocení scintigramů, srovnání poměru funkce ledviny a srovnání průběhu nefrogramů.


Příprava pacienta Menu >> 

Obdobně jako při běžné dynamické scintigrafii ledvin je nutno před vyšetřením zajistit dobrou hydrataci pacienta. Navíc je žádoucí (pokud je to možné) před vyšetřením vysadit ACE-inhibitory na dobu, která závisí na délce poločasu ACE-inhibitoru , který je pacientem užíván. Je vhodné vysadit také terapii diuretiky.


Metodika provedení Menu >> 

Scintigrafii po podání ACE inhibitoru i bazální studii je třeba provést za obdobných podmínek. Pacient je vyšetřován po standardní přípravě k dynamické scintigrafii ledvin, navíc je však žádoucí vysadit případnou dlouhodobou terapii ACE inhibitory (doba vysazení závisí na typu farmaka a jeho farmakologickém poločasu) a diuretika. Provedení studie při nepřerušené terapii ACE inhibitory snižuje senzitivitu metody. Při nepřerušené diuretické terapii je významně zvýšeno riziko vyvolání těžké hypotenze po podání ACE inhibitoru, což by mohlo mít za následek bilaterální snížení ledvinné funkce, které by však nebylo důsledkem inaktivace renin-angiotenzinového systému.


Indikace Menu >> 

Vzhledem k vysoké prevalenci hypertenze v populaci při relativně nízkém podílu hypertenze renovaskulární není účelné toto vyšetření provádět jako rutinní screeningový test. Oprávněné je použití dynamické scintigrafie s captoprilovým testem především při těchto indikacích:

  • hypertenze ve věku do 30 let

  • diastolický TK vyšší než 130 torr

  • náhlý vznik nebo exacerbace hypertenze

  • hypertenze rezistentní na terapii

  • hypertenzní retinopatie III.-IV. stupně

  • systolicko-diastolický šelest nad epigastriem

  • vznik diastolické hypertenze ve věku více než 55 let

  • pokles ledvinné funkce u pacienta léčeného ACE inhibitory

Význam tohoto vyšetření tkví v tom, že jde o vyšetření neinvazivní a principem jeho hodnocení není samotná detekce zúžení renální arterie, ale přímé posouzení skutečného hemodynamického efektu této stenózy. Vyšetření je tedy možno použít i k ověření hemodynamické významnosti stenózy, která byla zjištěna jinými zobrazovacími metodami (DSA, sonografie, CT). Při srovnání se sonografii bývá zjišťována většinou obdobná nebo lehce vyšší diagnostická přesnost scintigrafické metody při relativně nižší senzitivitě a vyšší specificitě metody.


Výsledek Menu >> 

Při vyšetření 99mTc-DTPA se posuzuje a srovnává funkce ledvin při efektu ACE-inhibitoru (obr. 12a) a v době bez vlivu ACE-inhibitoru (obr. 12b). Na dokumentačních scintigramech došlo u pacienta s bilaterální významnou stenózou renální arterie k přechodné afunkci ledvin vlivem vlivem ACE- inhibitoru.


obr. 12a. Dynamická scintigrafie ledvin 99mTc-DTPA po podání captoprilu.
Obraz afunkce obou ledvin po podání ACE inhibitoru u pacientky s bilaterální těžkou stenózou renálních arterií - serie scintigramů a četnostní křivky


obr. 12b. Dynamická scintigrafie ledvin 99mTc-DTPA bez premedikace captoprilem.
Obnova funkce ledvin po odeznění efektu ACE inhibitoru - serie scintigramů a četnostní křivky

Při vyšetření 99mTc-MAG-3 se hodnotí vliv ACE-inhibitoru na tranzit radiofarmaka ledvinným parenchymem - pomocí současného hodnocení scintigramů a nefrografických křivek nebo pomocí dekonvoluční analýzy.



Kolektiv autorů:MUDr. Pavel Koranda PhD. MUDr. Milan Kamínek PhD. Doc. MUDr. Miroslav Mysliveček PhD.

Technická podpora:RNDr. Jiří Lukes