Diuretická nefrografie je vyšetření používané při diferenciální diagnostice prosté dilatace kalichopánvičkového systému a hydronefrózy při obstrukci močových cest, jehož základem je vyhodnocení efektu diuretika na množství radiofarmaka kumulovaného v rozšířeném kalichopánvičkovém systému. Metodika provádění tohoto vyšetření je téměř shodně popsána v doporučeních Evropské společnosti nukleární medicíny (Gordon,2001) i Společnosti nukleární medicíny z USA (Mandell,1997,1999) avšak složitost dané problematiky se projevuje rozdíly v částech těchto dokumentů věnovaných interpretaci nálezů.

Při diuretické nefrografii je vhodnější používat 99mTc-MAG3. Glomerulárně vylučovaný 99mTc-DTPA je méně vhodný, protože je vylučován pomaleji, což zhoršuje podmínky vyšetření postupně vyzrávajících ledvin u dětí ve věku do 2 let nebo ledvin s funkčním poškozením.

Obdobně jako při běžné dynamické scintigrafii ledvin je nutno před vyšetřením zajistit dobrou hydrataci pacienta. Odlišnosti v přípravě a průběhu často prováděných scintigrafických studií u malých dětí byly již popsány v předchozím textu.

V typickém případě je při diuretické nefrografii podáván furosemid ve 20. minutě dynamické scintigrafie (F+20) (obr. 6a, 6b). Výhodou při tomto vyšetření je možnost zhodnocení průběhu drenáže za bazálních podmínek a poté samostatně posoudit efekt diuretika, nevýhodou je nutnost dvojí i.v. aplikace, která u malých dětí vyžaduje zavedení kanyly do periferní žíly nebo podání sedativ.

obr. 6a. Diuretická nefrografie F+20 při prosté dilataci kalichopánvičkového systému - po nástupu efektu furosemidu rychlý odtok radiofarmaka z ledviny a jejího kalichopánvičkového systému

obr. 6b. Diuretická nefrografie F+20 při obstrukci pelvireterální junkce levé ledviny - po nástupu efektu furosemidu bez odtoku radiofarmaka z ledviny a jejího kalichopánvičkového systému

Za typickou indikaci pro F-15 metodu je považováno Homsyho znamení (obr. 7), což je stav, kdy po přechodném zrychlení odtoku moči po nástupu účinku furosemidu dochází při metodě F+20 nebo F 0 v době maximálního efektu diuretika k opětnému nárůstu aktivity radiofarmaka hromaděného v oblasti ledviny a jejího kalichopánvičkového systému (obr. 8).

Při tomto nálezu je však vždy nutno vyloučit postmikční scintigrafií možnost, že nejde o pouhý důsledek distenze močového měchýře. Při skutečném Homsyho znamení, které je projevem urodynamicky významné obstrukce při maximální močové náloži, radiofarmakon perzistuje v ledvině i po vymočení. F-15 scintigrafii je doporučováno použít, jestliže F+20 nebo F 0 postupy zjišťují nejednoznačný nález nebo když urolog přímo indikuje vyšetření při maximální močové zátěži na základě klinického nálezu (proměnlivý nález na kalichopánvičkovém systému při sonografii, pacient udávající pocit tlaku v bedrech při vypití většího objemu tekutin).

obr. 7. Diuretická nefrografie F+20 s Homsyho znamením - v době maxima efektu furosemidu dochází k blokádě odtoku moči z kalichopánvičkového systému

obr. 8. Diuretická nefrografie F-15 Obraz bloku v maximálním močovém loadu u pacienta s Homsyho znamením při studii f+20

Efekt diuretika je hodnocen na základě posouzení průběhu nefrografické křivky v době účinku furosemidu a pomocí stanovení číselných parametrů popisujících reakci na furosemid, jejichž příkladem je poločas odtoku radiofarmaka. Objektivněji by měly posoudit rychlost odtoku moči z kalichopánvičkového systému parametry typu normalizované reziduální aktivity (NORA) v ledvině nebo efektivity odtoku (output efficiency - OE), protože při jejich výpočtech se rychlost odtoku moči posuzuje ve vztahu k funkci hodnocené ledviny.
Bezpodmínečně nutnou součástí vyšetření v případě zřetelné přítomnosti zbytku radiofarmaka v kalichopánvičkovém systému na konci dynamické studie je scintigrafie po vzpřímení a vymočení pacienta. Tyto scintigramy vyloučí možnost falešně pozitivního výsledku vyšetření v důsledku distenze močového měchýře a vlivů gravitace.

Celkové hodnocení diuretické nefrografie musí být vždy komplexní a je založeno na současném zhodnocení všech posuzovaných faktorů:

• poměr funkce ledvin a celková funkce ledvin s případným zhodnocení vývoje těchto parametrů při srovnání s předchozími vyšetřeními,


• průběh a rychlost odtoku radiofarmaka z kalichopánvičkového systému po podání diuretika,


• množství radiofarmaka zbývajícího v kalichopánvičkovém systému po mikci a vzpřímení.

• Dilatace kalichopánvičkového systému bez obstrukce


• Hydronefróza s obstrukcí pelviureterální junkce


• Obstrukce pelviureterálního přechodu významná až při maximální močové náloži ? 1. bazální vyšetření F+20 s Homsyho znamením a 2. vyšetření F-15