 II.4. Dynamická scintigrafie ledvin a její modifikace |
|
|
|
Dynamická scintigrafie ledvin je vyšetření, které poskytuje obrazovou informaci o funkčním parenchymu ledvin a jejich kalichopánvičkových systémech, ale především umožňuje kvantifikovat funkci ledvin nebo jejich částí a zhodnotit odtokové poměry.
|
|
|
99mTc-MAG3 nebo 99mTc-DTPA.
|
|
|
Pacient je vyšetřován po standardní přípravě (viz oddíl III) většinou vleže, řidčeji vsedě. Zorné pole scintilační kamery je v zadní projekci zaměřeno nejen na ledviny, ale i na přilehlé oblasti od srdeční baze až po močový měchýř.
|
|
|
Scintigrafický záznam je zahajován v okamžiku i.v. podání radiofarmaka. Většinou se nahrává do počítače scintilační kamery série desetivteřinových scintigramů při celkové době záznamu 30 minut a takto zaznamenaná studie je následně zpracována pomocí speciálního vyhodnocovacího programu.
|
|
|
Typickou indikací k dynamické scintigrafii ledvin je situace, kdy je třeba zhodnotit průběh odtoku moči močovými cestami a současně získat údaje o funkci levé a pravé ledviny, případně jejich jednotlivých částí.
Speciálními modifikacemi dynamické scintigrafie jsou diuretická nefrografie, dynamická scintigrafie ledvin s podáním ACE inhibitoru při detekci renovaskulární hypertenze a scintigrafie transplantované ledviny.
|
|
|
Průběh transportu radiofarmaka ledvinami je posuzován nejen vizuálně, ale i pomocí četnostních nefrografických křivek (obr. 2).
 |
| obr. 2. Nefrografická křívka - I. fáze je doba přítoku radiofarmaka do ledviny, II. fáze je funkční fáze parenchymová, kdy dominuje koncentrace radiofarmaka v parenchymu ledviny, III. fáze je fáze drenážní, která odpovídá období, kdy dominuje odtok radiofarmaka z kalichopánvičkového systému |
Tyto histogramy znázorňují časový průběh množství radiofarmaka vychytaného v ledvinách a poté odtékajícího jejich kalichopánvičkovými systémy. Porucha funkce ledviny se projevuje snížením strmosti parenchymové fáze křivky (obr. 3).
 |
| obr. 3. Nefrografické křivky při různém míře funkčního postižení ledviny |
Výrazné ovlivnění exkreční fáze křivky může nastat u stavů spojených s těžkou alterací buněk ledvinných tubulů, které vedou k výraznému zpomalení transportu tubulárně vylučovaných radiofarmak ledvinným parenchymem (např. při akutní tubulární nekróze nebo tubulointersticiální nefritidě), nebo při zpomalení odtoku moči z kalichopánvičkového systému v důsledku obstrukce močových cest a někdy i při výrazné prosté neobstruktivní dilataci tohoto systému.
 |
| obr. 4. Nefrografické křivky při různé míře postižení odtoku radiofarmaka z ledviny |
Základem scintigrafického stanovení poměru funkce ledvin je skutečnost, že nahromadění radiofarmaka v ledvinách v parenchymové fázi vyšetření je úměrné jejich funkci. Vlastní výpočet je nejčastěji založen na prostém změření poměru množství radiofarmaka vychytaného levou a pravou ledvinou ve 2. minutě vyšetření při scintigrafii 99mTc-MAG3 nebo ve 2. a 3. minutě při scintigrafii 99mTc-DTPA. Druhou variantou zhodnocení funkční zdatnosti ledvin je metoda, která jako parametr ledvinné funkce používá rychlost nárůstu aktivity radiofarmaka v ledvině v parenchymové fázi vyšetření. Velmi zjednodušeně lze za základ této metody označit srovnání strmosti vzestupné fáze nefrografické křivky levé a pravé ledviny při odečtení aktivity radiofarmaka v cévním řečišti.
K uvedenému hodnocení poměru funkce ledvin při dynamické scintigrafii ledvin je nutno poznamenat, že naměřené hodnoty z oblasti levé i pravé ledviny mohou být částečně ovlivněné rozdílnou hloubkou uložení pravé a levé ledviny. Rozdílná tloušťka vrstvy tkání mezi ledvinou a povrchem zad má totiž za následek rozdílnou míru atenuace záření vycházejícího z ledvin. Hlouběji uložená ledvina se proto zdá chaběji zobrazená, než by odpovídalo množství radiofarmaka ledvinou skutečně vychytaného. Za standardních podmínek není asymetrie tak výrazná, aby docházelo k významné chybě výpočtu poměru funkce ledvin. Přesto lze doporučit provedení korekce pomocí některého ze vzorců, které umožňují odhadnout hloubku uložení ledvin na základě výšky a hmotnosti pacienta. Při výraznější asymetrii uložení ledvin však ani tyto korekce nejsou spolehlivé a v extrémním případě, jakým je pánevní dystopie ledvin, nelze dynamickou scintigrafií poměr funkce ledvin vůbec spolehlivě zhodnotit.
Celkovou funkci obou ledvin lze stanovit při dynamické scintigrafii pomocí výše popsaných vzorkových metod nebo pomocí bezodběrových metod založených na externím měření přímo scintilační kamerou. Mezi nejznámější bezodběrové metody patří stanovení GFR dle Gatese (Gates,1982), při kterém se scintigraficky měří aktivita 99mTc-DTPA vychytaného ledvinami v období před začátkem odtoku radiofarmaka z kalichopánvičkového systému ledvin, tj. ve 2. a 3. minutě vyšetření. Množství preparátu kumulovaného v ledvinách se pak vyjádří jako podíl z celkové aktivity radiofarmaka, která byla pacientovi podána. Vlastní výpočet je založen na přepočtu hodnoty takto stanoveného podílu na hodnotu GFR pomocí speciální rovnice. Přitom platí, že čím větší díl z podaného radiofarmaka je ve sledovaném časovém intervalu vychytán v ledvině, tím je funkce ledviny lepší.
Gatesova metoda a obdobné postupy používané při dynamické scintigrafii po podání 99mTc-MAG3 jsou metody technicky nejjednodušší a pacienta nejméně zatěžující. Jejich absolutní přesnost sice nedosahuje úrovně dosahované při metodách vzorkových, avšak reprodukovatelnost výsledků je velice dobrá, což je velmi důležité v případě, kdy je třeba sledovat vývoj renální funkce u jednoho pacienta.
Součástí výsledného protokolu z dynamické scintigrafie ledvin jsou:
- vybrané reprezentativní obrazy z fáze perfuzní, parenchymové a exkreční,
- nefrografické křivky vyjadřující průběh změn aktivity radiofarmaka kumulované v ledvinách a jejich kalichopánvičkových systémech,
- vypočtený poměr funkce ledvin a případně údaj o celkové funkci obou ledvin,
- číselné údaje popisující průběh vychytávání a vylučování radiofarmaka ledvinami
- vlastní popis nálezu s kvalifikovaným závěrem.
|
|
Zvolené kapitoly :